Persoonlijke gegevens

voorletter(s)*

Voorvoegsel

Achternaam*

m / v ManVrouw

postcode

huisnummer

telefoon overdag*

Telefoon s’avonds*

e-mail*

Gegevens vaartuig

soort vaartuig KajuitzeiljachtKajuitmotorjachtOpen sloep/vletKajuitsloepKlassiek jachtMotorsailerOpen zeilbootOpen motorbootWaterskibootOpblaasbare boot / RIBKajuitmultihullOpen multihullRoeiboot / kanoZeilplankOverig

merk / type schip

Bouwjaar

lengte vaartuig

merk type motor(en)

aantal motoren  1 2

soort motor(en) InbouwmotorAanhangmotorHekmotor

brandstof DieselBenzineElectra

vermogen in PK

of vermogen in KW

maximaal haalbare snelheid 0 t/m30 km/h31 t/m 40 km/h41 t/m 50 km/h51 t/m 60 km/h61 t/m 70 km/h71 t/m 80 km/hsneller dan 80 km/h

gebruik vaartuig  uitsluitend prive anders

dagwaarde boot €

dagwaarde bijboot €

dagwaarde trailer €

Overige gegevens

gewenst verzekeringsgebied Alle binnenwateren van NederlandNederland incl. kustAlle binnenwateren van de BeNeLuxBinnenwateren Europa incl. kustKlein vierkantGroot vierkantWerelddekking Caribisch gebied

Verzekeringsgebied anders namelijk

Ligplaats Ligplaats in haven met bewaking toezichtLigplaats zonder bewakingAan water bij eigen woningGracht (Grote stad)Geen vaste ligplaats

Land van ligplaats NederlandBelgieDuitslandElders in EuropaAnders

Eigen risico gegevens

Gewenst eigen risico €

Vaart u wedstrijdenJaNee

aantal schadevrije verzekeringsjaren

thans verzekerd bij

ik ben/was al klant van Henskens Yachtverzekeringen JaNee

Wilt u ons nieuwsbrief ontvangen JaNee

ik ben aan uw naam gekomen door Een advertentieEen beurs of evenementInternetMond op mond reclameAndere bron, zie hieronder

een andere bron namelijk

eventueel aanvullende informatie/vragen opmerkingen